Acomodações
Os
planos de saúde devem garantir internação em
quarto coletivo ou apartamento privativo
com banheiro privativo. As despesas com
acompanhante são garantidas para acompanhantes
de menores de 18 anos, e acompanhantes de
maiores de 60 anos.
Também está garantida a
permanência de acompanhante para menores de 18
anos e maiores de 60 anos em caso de internação
em quarto coletivo.
Quarto coletivo
(enfermaria): Nos planos de saúde contratados
com direito a quarto coletivo (enfermaria), as
despesas com acompanhante são por conta do
associado, exceto nos casos de acompanhante de
menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores
de 60 anos onde as despesas com refeições são
por conta da Operadora, sendo admitido o número
de 02 a 04 leitos por quarto.
Quarto Privativo
(Apartamento): Nos planos de saúde
contratados com direito a quarto privativo
(apartamento), as despesas com acompanhante são
por conta do associado, exceto nos casos de
acompanhante de menores de 18 anos e
acompanhantes de maiores de 60 anos onde as
despesas com refeições são por conta da
Operadora.
Cancelamento
Os planos de saúde tem seu cancelamento
automático caso o cliente deixe de pagar por 60
dias. Se desejar cancelar imediatamente, faça um
pedido por escrito ao plano de saúde.
Carências
É o período, previsto em contrato, entre a
assinatura do contrato e a efetiva possibilidade
de uso dos serviços pelo segurado. Nesse
intervalo, o consumidor paga as mensalidades,
mas não tem direito de usufruir todos os
benefícios contratados.
O período de carência dos
planos é de no máximo 180 dias, com três
exceções. Na cobertura de partos e
procedimentos relacionados à gravidez, a
carência é de 300 dias. Nos atendimentos de
emergências e urgências, o prazo máximo é de 24
horas. A cobertura de doenças e lesões
preexistentes não agravadas (ver doença e lesão
preexistentes) tem carência de 24 meses.
Diferença
entre plano de saúde e seguro saúde
Planos
de saúde oferecem credenciamento de médicos,
hospitais e laboratórios e podem ter categorias
que ofereçam a opção de livre escolha com
reembolso de acordo com o plano escolhido.
Seguro saúde devem oferecer
reembolso em todas as categorias, de acordo com
o plano escolhido.
Os planos de saúde são
responsáveis pelos prestadores de serviço
credenciados, no caso de seguro saúde o contrato
diz que a seguradora reembolsará as despesas de
acordo com a categoria escolhida, mas a empresa
poderá colocar a disposição serviços
referenciados onde a seguradora pagará
diretamente o prestador.
As seguradoras tem dois
órgãos de fiscalização a SUSEP para os ramos
elementares, e a
ANS
que fiscaliza a área de planos de saúde.
Os planos de saúde são
fiscalizados somente pela
ANS.
Doenças
congênitas
Doença congênita é todas
doença que exista na criança durante a gestação.
A criança que nasce com
doença congênita, e cujo parto foi coberto pelo
plano ou seguro de saúde, tem assistência
garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro
da cobertura do plano do titular.
Se nesse período a criança
for inscrita num plano ou seguro de saúde da
mesma operadora, não precisará cumprir carência
alguma.
Se o portador de doença
congênita não nascer dentro da cobertura do
plano de um titular, o consumidor entra na regra
geral de
doença e lesão preexistentes.
De qualquer maneira, seu acesso ao plano ou
seguro jamais poderá ser impedido.
Doenças
Pré-existentes
Todas as operadoras devem dar
cobertura a doenças e lesões preexistentes
tendo o prazo máximo de carência para
atendimento destes casos de 24 meses.
Durante o período de
cobertura parcial temporária
o associado não terá cobertura para
procedimentos de alta complexidade.
O consumidor deve informar a
existência de doença ou lesão preexistente na
entrevista qualificada ou durante o
preenchimento da declaração de saúde. O contrato
pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor
omitir a preexistência de doença ou lesão.
Havendo divergência entre as partes quanto à
alegação, será aberto um processo administrativo
na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar)
para julgamento. Neste caso, não é permitida a
suspensão do contrato até o seu resultado.
A operadora poderá comprovar
o conhecimento prévio do consumidor quanto à
doença ou lesão preexistente, durante um período
de até 24 meses a partir da data de assinatura
do contrato. Cabe à operadora provar que houve
fraude.
Mesmo nos casos de fraude
comprovada, a empresa é proibida de suspender e
rescindir o contrato durante a eventual
internação do titular. Entretanto, as despesas
efetuadas com doença ou lesão preexistente serão
de responsabilidade do consumidor.
Reajustes
A legislação prevê reajustes
para recomposição do valor da moeda (inflação),
aumentos por faixa etária nos casos de planos
individuais e familiares e alteração de
sinistralidade e variação de custos nos casos de
planos empresariais. Nos planos individuais e
familiares reajustes só podem ocorrer uma vez
por ano, nos moldes determinados em lei e
ajustados em contrato, nos casos de planos
empresariais o aumento pode acorrer mais de uma
vez por ano.
Nos planos individuais os
reajustes por aumento de custo devem ser
aprovados previamente pela ANS (Agência Nacional
de Saúde Suplementar) e aplicados no aniversário
do contrato.
Os aumentos decorrentes das
mudanças de faixa etária devem estar
estabelecidos em contratos, segundo as regras da
legislação, e devem seguir como abaixo e o
percentual deve estar claro em contrato;
Faixas
1ª - 00 a 18 anos de idade.
2ª - 19 a 23 anos de idade.
3ª - 24 a 28 anos de idade.
4ª - 29 a 33 anos de idade.
5ª - 34 a 38 anos de idade.
6ª - 39 a 43 anos de idade.
7ª - 44 a 48 anos de idade.
8ª - 49 a 53 anos de idade.
9ª - 54 a 58 anos de idade.
10ª - 59 anos ou mais.
Sobre a faixa etária deve-se
observar ainda:
-
Se a operadora fixar
número inferior de faixas etárias, deverá
ser respeitados os limites de idade fixados
como termo inicial ou final de um das faixas
definidas em lei.
-
Fica proibida a fixação
de variação superior a seis vezes do valor
verificado entre a última e a primeira faixa
estipulada para o plano.
-
Ninguém pode ser impedido
de participar de planos ou seguros em razão
da idade.
Reembolso
Como funciona o sistema de reembolso?
O contribuinte escolhe o prestador de serviço de
sua confiança - que não precisa pertencer a
nenhuma rede credenciada, paga a consulta e num
prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsa-lo de acordo com o plano escolhido e
se esta opção estiver em seu contato. Se a
seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve
denunciá-la. A operadora também deve informar de
modo claro qual é o valor a ser reembolsado. Se
não o fizer, o consumidor pode exigir o
reembolso integral das consultas, segundo o
Procon.
De
acordo com a ANS o plano de saúde não é obrigado
a anexar a tabela de reembolso nos contratos,
mas é obrigado a informar pelo atendimento como
chegou ao valor reembolsado. De acordo com o
Procon, o artigo 46 do Código de Defesa do
Consumidor diz que o conhecimento prévio é
direito do consumidor. Nesse caso, o Procon
entende que, já que a empresa não é clara em
quanto irá reembolsar a consumidora, esta tem
direito ao reembolso integral.
Os reembolsos têm alguma relação com o
reajuste da mensalidade dos planos?
Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados
de acordo com os aumentos concedidos nas
mensalidades. O problema é que as tabelas de
reembolso não são de fácil acesso ao consumidor
e fica difícil estabelecer essa relação. A única
maneira de resolver o problema é denunciando de
forma sistemática à
ANS e aos Procons.
Atraso
no pagamento do plano
A operadora
terá direito de suspender ou rescindir o
contrato quando o consumidor atrasar a
mensalidade durante um período superior a 60
dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses
de vigência.
O
segurado deverá ser comprovadamente notificado
até o 50.º dia de atraso das sanções em
andamento. Mesmo nestes casos, se o titular do
plano ou seguro de saúde estiver internado, a
cobertura não poderá ser suspensa. Após a
quitação do débito a seguradora não poderá
estabelecer qualquer prazo de carência para
retomar os serviços, além daqueles que já
estejam vigorando desde a assinatura do
contrato.
Se o
consumidor efetuar o pagamento depois da
rescisão do contrato, vai precisar fazer um
acordo com a seguradora para não perder o plano.
Se pagou atrasado, mesmo depois de 60 dias, mas
o contrato ainda não havia sido cancelado, o
consumidor volta para o plano normalmente, sem
necessitar de novo acordo.
O
pagamento com atraso está sujeito a multa e
correção dos valores, de acordo com os critérios
estabelecidos no contrato.
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